< Fiche prélèvement

 

Demande de prélèvement
 
Remplissez ce formulaire, imprimez-le, et envoyez-le,
sans oublier de le signer et en joignant obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (RIB)
à:

Radio Fidélité
6 rue Malherbe  -  BP 11312 - 44013  Nantes cedex 1

OUI, je décide de soutenir régulièrement Radio FIDELITE.
Avec le prélèvement automatique, je reste libre d'’arrêter mon soutien à tout moment, par courrier. Je coche le montant et la fréquence choisis et je remplis l’'autorisation de prélèvement automatique.
Je recevrai un reçu fiscal pour tout don supérieur à 10 euros.

OUI, j'autorise Radio Fidélité à prélever sur mon compte (cochez la case) :

Chaque mois

Tous les 3 mois

Autre périodicité :

Je demande que le premier prélèvement soit effectué au mois de :

Pour un montant de :

 

30 €

50 €

80 €

100 €

Autre montant :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT PERMANENT (cochez la case)
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis des prélèvements en faveur de l'’Association « les Amis de Radio Fidélité ».

Titulaire du compte à débiter

Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter

Nom et prénom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Titulaire du compte à débiter

Numéro national d'émetteur
528 . 386   
Nom et adresse du bénéficiaire
Association
 « Les Amis de Radio Fidélité »
 6 rue Malherbe
BP 11312 - 44013 Nantes cedx 1

 IBAN :            

 BIC :

Date : ......./....../20.....
 

Signature :

N’'oubliez pas de signer et de joindre obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (RIB)